Dans quels cas, y a-t-il lieu de s’adresser à un psychologue, un psychothérapeute ou un psychanalyste ?

Qu’il y ait aujourd’hui un envahissement des psys dans beaucoup de domaines publiques (revues, magazines, émissions TV, etc), cela n’empêche pas que s’adresser à l’un d’entre eux reste encore une démarche qui est loin d’être évidente et naturelle, même si à contrario elle peut être vitale par moment.

Pour faire simple, les cas où on recommande de vous adresser à un psychologue, un psychothérapeute, ou un psychanalyste, sont souvent ceux où vous êtes en souffrance (psychique), et où le corps médical apparaît impuissant à traiter ce mal-être parce qu’elle n’est pas de son ressort.

Mais d’être mal d’exister ou en souffrance, qu’est-ce à dire ?

Ce sera justement un des objets des premiers entretiens, voir une des visées du traitement psychothérapique que de vous aider à saisir ce qui vous conduit à vous vivre ou vous penser comme tel.

A titre indicatif, quelques repères nommant cette souffrance  :

  • Vous êtes confrontés à des pulsions envahissantes et difficiles à gérer.
  • Vous éprouvez des difficultés dans vos relations aux autres : timidité, manque d’assurance/confiance, conflits, mensonges pathologiques, harcèlement, tête de turc, fausse identité avec un sentiment de vide intérieur ou d’inconsistance, répétitions d’échec, relations virtuelles plus importantes que les réelles, etc.
  • Vous occupez toujours une même place (effacé, soumis, dominé, taiseux, etc) dans vos relations amicales, amoureuses, et/ou professionnelles, etc.
  • Vous vous sentez perdus dans vos choix ou vous ne vous y retrouvez pas ou plus.
  • Vous êtes envahis de questions sur vous, votre vie, vos choix, et/ou autres.
  • Vous vivez toujours les mêmes scénarios (échecs, abandons, endettement, ruptures sentimentales) que vous répétez inlassablement, sciemment ou non.
  • Vous vous sentez entravés ou inhibés par des symptômes, complètement ou par certains égards.
  • Vous vous sentez envahis par certaines pensées obsédantes ou par certains comportements.
  • Vous ressentez de la peur pour tout ou rien ou pour des choses spécifiques (phobies); peur qui est invalidante.
  • Vous êtes sujet(te)s à des attaques de panique et/ou à de l’angoisse, en permanence ou de façon ponctuelle.
  • Vous êtes sujet(te)s à développer des troubles alimentaires (boulimie, anorexie, mixte, vomissements incontrôlés, etc).
  • Vous êtes dépendant(e)s d’un toxique : alcool, drogue, psychotrope et/ou autre (smartphone).
  • Vous avez des idées noires et/ou suicidaires.
  • Vous avez vécu un drame, une rupture ou un deuil que vous ne parvenez pas à surmonter seul(e), ou avec votre entourage et cela, malgré le temps nécessaire à traverser.
  • Vous soupçonnez l’existence d’un inconscient qui s’immisce dans votre vie, vos choix, vos actes et/ou vos pensées, et vous souhaitez vous saisir de ce qui se passe.
  • Tout vous énerve.
  • Vous vous sentez complètement dépassés ou épuisés par ce que vous vivez dans votre environnement professionnel et/ou privé, Etc.

Sans être exhaustive, cette liste regroupe quelques motifs de ce qui pousse à établir un premier contact avec un psy, qu’il soit psychiatre, psychologue ou encore, psychothérapeute quand ce n’est pas un médecin généraliste, un proche ou autre qui recommande de faire la démarche. 

Marion Beaupère

Aujourd’hui décédée, pédiatre et psychanalyste française qui se fit connaître aussi pour ses émissions réalisées dans les années septante, Françoise Dolto rapporte ce fragment de dialogue avec un enfant venu en consultation et accompagné par sa mère (« Lettres de l’École freudienne », 1967) :

  • « – Où as-tu mal? Pas de réponse.
  • – As-tu mal à ta tête? à tes épaules? à ton dos? Un moment de silence.
  • – Ah non, madame moi j’ai pas mal à des choses…!
  • – Alors à quoi as-tu mal »?
  • – Ah oui, j’ai mal à mon père…! »
En 1974, dans une émission qui s’appelle « Télévision »,
Lacan apporte une réponse à la question soulevée ici :

La guérison, c’est une demande qui part de la voix du souffrant, d’un qui souffre de son corps ou de sa pensée. L’étonnant est qu’il y ait réponse, et que de tout temps la médecine ait fait mouche* par des mots.

*[faire mouche : toucher la cible, toucher juste.]

Laurent Duvivier, le 02 avril 2011 (dernières actualisations, le 9 juillet 2015)

Vous adresser à un psychologue peut-il vous aider ?

Depuis la Loi du 8 novembre 1993, le titre de « psychologue » est protégé en Belgique. Seules les personnes inscrites sur la liste de la Commission belge des Psychologues (CBP) peuvent porter le titre et sont reconnus comme y étant agréé. Cette instance publique est présidée par un juge d’une cour d’appel et est composée de psychologues proposés par la FBP et désignés par le Ministre des Classes Moyennes (Fédération belge des psychologues, FBP).

En date du 16 mai 2014, a été publié dans le moniteur belge un arrêté ministériel fixant les règles du code de déontologie propre aux psychologues, et en vigueur depuis le 26 mai 2014.

Toutefois, il existe une variété de domaines dans lesquels un psychologue travaille, et auxquels il est asservi. Leur travail peut être très différent et cela, en fonction des lieux où il s’exerce :

  • les réseaux de soin (hôpitaux, centres de guidance ou service de santé mentale, plannings familiaux, maison médicale, cabinet libéral, etc.),
  • la justice (soin/aide ou expertise en prison, expertise psychiatrique mandatée par un juge d’instruction, aides à la réinsertion, etc.),
  • l’éducation (Sciences de l’éducation, PMS, etc.),
  • les entreprises publiques (l’Armé, la Police, etc.) et/ou privées,
  • etc.

Ni médecins, et encore moins psychiatres, les psychologues ne prescrivent pas de médicaments, ni n’ont le droit de délivrer un certificat médical.

Mais à quoi donc servent-ils ?

Nous nous limiterons à parler des psychologues travaillant dans l’aide et/ou le soin et qui sont ce qu’on appelait anciennement les psychologues cliniciens, c’est-à-dire qu’ils sont formés plus spécifiquement à l’écoute (au chevet du patient) et à la psychothérapie (individuelle, de couple, familiale, et/ou institutionnelle). Ils continuent généralement cette formation pendant encore de très nombreuses années.

Donc, parler de s’adresser à un psychologue parce qu’on souhaite se faire aider et que par exemple, on est/a mal, c’est évoquer le psychologue dans sa fonction psychothérapique.

René Magritte, le Thérapeute

La particularité de chaque homme, chaque femme, ne permet pas de rendre compte de la question du traitement psychothérapique sans en donner une vision parcellaire qui réduit sa portée et ses effets singulièrement propres à la subjectivité de chacun.

De plus, la question de l’inconscient rend la tentative d’apporter une réponse complètement absurde et cette tentative risque d’enfermer le sujet en traitement où « se penser par soi-même » sera d’autant plus en péril.

Toutefois, nous avons rassemblé un ensemble de questions qui reviennent régulièrement en vous proposant une ou des réponse(s) qui restent indicatives, et certainement pas, exhaustives.

Qu’est ce qu’une clinique ?

Ce terme nous vient de la médecine et a plusieurs sens, mais nous retiendrons pour ici celui de ce qui se fait au chevet du malade alité. Un psychologue clinicien travaille donc au plus près du malade et de sa souffrance et ce, dans une démarche d’écoute et de bienveillance.

Qu’est ce qu’une psychothérapie ?

C’est une thérapie qui s’opère par la parole qui s’énonce dans une relation s’étant établie à cet effet. Cette parole du sujet en souffrance s’adresse à un autre au travers d’une demande (d’aide, d’écoute, de soin, de suivi, etc.) – consciente et/ou inconsciente – à celui qui fait une offre (d’aide, d’écoute, de suivi, etc.), le « psy ».

Sylvie Le Poulichet (Psychanalyse de l’informe, 2003) reprend les propos de Pierre Fedida : « une activité de mise en figures par le pouvoir de nommer » (Pierre Fedida, Le site de l’étranger).

Françoise Dolto (La cause des enfants, 1985) disait ceci : « communiquer à nouveau, ne fût-ce, qu’avec une seule personne qui authentiquement écoute, sans savoir ni pouvoir, mais dans un contrat limité par le temps et l’espace, cela soutient la fonction symbolique, la vie à reprendre. »

Quand devez-vous faire une psychothérapie ?

Le choix de faire une psychothérapie est personnel, d’autant plus que sa réalisation est conditionnée par le désir de celui qui est amené à l’entamer, ou simplement à téléphoner pour prendre le premier rendez-vous.

Mais ça me semble souvent démarrer parce que la personne se sent concernée par sa souffrance, son/ses symptôme(s), ou son/ses comportement(s), (« sentiment de ne pas y être pour rien ») au point d’interroger cela, c’est-à-dire qu’elle semble éprouver le désir, voire le besoin vital, de mettre en question ce qui s’y est cristallisé.

Autre métaphore, la personne en désir de psychothérapie vient parce qu’elle se rend compte que ses symptômes sont comme la partie visible de l’iceberg, elle semble alors éprouver la nécessité de tenter de dire quelque chose de ce qu’elle perçoit de cette part cachée.

Ce qui peut arriver aussi est que la personne s’adressant au psychologue, est poussée par un autre (médecin(s), compagne, compagnon, parents, etc.), sans savoir ce qui l’y amène, elle, c’est-à-dire sans qu’elle ait élaboré une demande qui soit soutenue par son désir propre.

Combien de temps dure et coûte une psychothérapie ?

La durée est très variable et difficilement prévisible. Pour certains, quelques séances ou quelques mois leur suffisent alors que d’autres poursuivent la démarche un certain temps, voire quelques années.

Dans une société où règne l’illusion que tout est possible dans les plus brefs délais et à moindre coût, que l’inconfort et la perte de temps sont inacceptables, une psychothérapie peut être l’occasion d’apprendre à respecter une temporalité plus personnelle, subjective et nécessaire pour mettre des mots sur une douleur psychique, ou encore sur ce qui fait symptômes, problèmes, questions ou difficultés.

D’un point de vue plus formel, ce que coûtera une psychothérapie dépendra de l’accord établi entre le thérapeute et son patient ainsi que du nombre de séances par semaine.

Peut-on prédire les effets d’une psychothérapie ?

La prédiction des effets thérapeutiques pour le cas particulier d’une personne en psychothérapie conduit à généraliser des mouvements proprement subjectifs et donc, variables d’une personne à l’autre. Généraliser ces mouvements, c’est colporter une image de la psychothérapie, inévitablement réductrice de ce qui s’y opère, voire même purement spéculative.

Néanmoins, une psychothérapie vise à un mieux-être, sinon elle n’a aucun sens.

Et si tous ces effets ne s’observent pas immédiatement, ils peuvent aussi apparaître dans l’après-coup, sous l’impulsion d’un désir de savoir et par l’effet d’une association s’opérant entre ce qui s’y disait à l’époque dans la cure et ce quelque chose qui s’entend dans l’actuel d’une situation présente. L’effet d’après-coup, c’est comme d’être surpris de réentendre différemment et des années après, un propos qui avait été énoncé, lui conférant alors un sens, à la fois nouveau et autre, mais aussi caché lors de la première écoute, ou non entendu comme tel. Ces effets ne sont donc pleinement appréciables que dans un temps futur second où pourra se conclure ce qu’elle aura été pour telle personne précisément, ou telle autre, finalement.

Enfin, de dire aussi qu’une psychothérapie vise à faire cheminer le sujet qui s’y engage vers moins de difficulté(s), de mal être, ou du moins à alléger, voire à supprimer (ou aménager) si possible, les symptômes qui amènent à consulter un psychothérapeute.

Conclusion

Les médecins et/ou les psychiatres sont formés pour poser un diagnostic et vous prescrire un traitement, le plus souvent pharmacologique. Certains psychiatres, plus rarement les médecins, se sont formés à la psychothérapie mais ce n’est pas forcément le cas pour tous et cela est valable aussi pour les psychologues.

Si les médicaments peuvent vous aider et même être incontournables dans certains cas et à certains moments, ils peuvent aussi avoir une action limitée (effet d’accoutumance). Non seulement l’arrêt du traitement risque de faire réapparaître vos symptômes car leurs effets entraînent souvent le report ou l’évitement de la « résolution de votre symptôme » (ou de votre souffrance) qui se pose dans l’actuel mais en plus, vous courez aussi le risque de vous installer à plus long-terme dans une dépendance à ces médicaments (pour certains d’entre eux), ce qu’on ne vous dit pas toujours.

Toutefois, certaines personnes ne pourront presque plus jamais se passer d’un traitement pharmacologique qui par exemple, peut servir de béquille à un ancien héroïnomane, de bouée de sauvegarde contre la folie/délire chez un psychotique, etc.

Une psychothérapie réalisée auprès d’un psychologue ou autre (médecin, psychiatre, psychanalyste, etc.) qui est formé et spécialisé à sa pratique, permet un traitement autre, et/ou complémentaire à une médication qui, si aidante à certains égards, a une action limitée et garde une fonction de béquille.

Comme le stipule le manuel de psychiatrie d’Henri Ey,  P. Bernard et Ch. Brisset (Ed. 1989) :

« Les médicaments sont très importants, mais leur action se combine avec les actions psychothérapiques et éventuellement les autres thérapeutiques biologiques. »

Laurent Duvivier, le 02 avril 2011 (Dernières actualisations, le 21 juin 2016)

Jonathan Shedler – Où se situe la preuve scientifique pour les psychothérapies dites scientifiques, et fondées sur le modèle médical de l’« evidence based » ?

http://jonathanshedler.com/wp-content/uploads/2015/07/Shedler-2015-Where-is-the-evidence-for-evidence-based-therapy-R.pdf

Ayant plus de 20 ans d’expérience dans l’enseignement et la supervision de psychologues, psychiatres et psychanalystes, Jonathan Shedler est professeur agréé dans la clinique psychiatrique à l’École de médecine de l’Université du Colorado et ancien directeur de la psychologie au département de psychiatrie de l’hôpital de l’Université du Colorado et Denver & co. Dans cet article, il met en exergue que les psychothérapies se revendiquant d’un fondement scientifique selon le modèle de l’evidence based (comme les thérapies cognitivo-comportementalistes, TCC) sont devenues la phrase accrocheuse, mais un état de l’art de la littérature sur les recherches scientifiques menées sur l’efficacité de la psychothérapie dite basée sur ce modèle montre une énorme confusion sur son usage.

Le terme evidence based provient de la médecine. Il a gagné en notoriété dans les années nonante et a été un appel à critiquer la justification de continuer à faire ce qu’on a toujours fait sous prétexte qu’on a toujours fait comme cela. En médecine, un avis repose sur le jugement critique, les préférences et valeurs des patients, et une assise scientifique dont l’evidence based, toutefois, l’usage du terme dans le domaine de la psychothérapie, a pris un sens différent. Pire même, il s’est avéré servir la promotion d’une idéologie particulière et d’une politique (de soin). Il est devenu le code pour désigner les thérapies utilisant un manuel d’instruction (« manualised »), laissant peu de place à la compréhension individuelle du patient, de courte durée, et hautement structurées par les thérapies cognitivo-comportementales (TCC). Mais au-delà de cela, émerge un discours maître qui domine de plus en plus dans le champ de la santé mentale et qui est de dire que dans les âges obscurs, les thérapeutes pratiquaient des thérapies non validées et donc, non scientifique, et dès lors inefficace. C’est l’argument principal qui justifie les attaques envers la psychothérapie traditionnelle (dont, notamment les psychothérapies psychodynamiques, ou psychanalytiques) qui favorise l’auto-compréhension et la perspicacité dans le contexte d’une relation thérapeutique significative et continue. Ainsi, ce qui est dit publiquement par ceux qui promeuvent les thérapies dites scientifiques : « Les thérapies se supportant de la science expérimentale ne sont toujours pas largement pratiquée et il en résulte, que beaucoup de patients n’ont pas accès à un traitement adéquat ! » (Holon et al., 2002). L’auteur évoque à ce sujet le tour de passe-passe linguistique faisant que si le traitement ne se base pas sur l’evidence based ou sur un manuel d’instruction (manualised), il est insuffisant. Walter Mischel de l’université de Colombia dénonçait ceci : « le décalage entre ce que le clinicien fait et ce que la science a découvert est d’une confusion démesurée » (Mischel, 2008).

Mais le pire, c’est quand ce discours dominant arrive dans les médias :

  • Le vénérable Washington Post a publié un article intitulé : « Votre thérapeute est-il à jour ? » (Baker et al., 2009), assimilant la psychothérapie traditionnelle (à entendre, psychodynamique (ou psychanalyse)) à la médecine préscientifique lorsque « les guérisseurs utilisaient couramment des pratiques inefficaces et souvent injurieuses telles que des cloques (blistering), des purges et des saignements » ;
  • Le Newsweek a écrit une note similaire dans un article intitulé : « Ignorer la preuve : pourquoi les psychologues rejettent-ils la science ? » (Begley, 2009) ;

A cet égard, l’auteur dénonce l’entrée en scène d’une forme de Mc Carthysme (chasse aux sorcières) dans la mesure où il devient difficile d’avoir une conversation intelligente sur ce qu’est une bonne thérapie, sans risquer d’être taxé d’antiscientifique, avec les partisans des thérapies brèves recourant à un guide d’instruction (« manualized ») et utilisant le terme evidence based pour leur propre usage.

Vu les fortes revendications des partisans des thérapies se revendiquant d’une assise scientifique (evidence based) et le dénigrement des thérapies psychodynamiques (ou psychanalytique), l’auteur avance qu’on sera tenté de penser qu’il existe dès lors, de solides preuves scientifiques de l’efficacité des psychothérapies dites scientifiques comme les thérapies cognitivo-comportementales. Non seulement, il n’y en pas mais pire, il existe un gouffre béant entre ce qu’on fait dire à la recherche et ce qu’elle montre réellement. L’auteur va encore plus loin puisque ce que la recherche empirique montre vraiment, c’est que les thérapies dites evidence based sont souvent inefficaces pour la plupart des gens.

L’auteur développe ensuite son article en deux parties dont la première concerne ce que la recherche empirique montre réellement, et la deuxième, certaines pratiques troublantes dans la recherche qui soutiennent les thérapies se disant evidence based.

I. Ce que la recherche montre réellement

Les recherches montrent que les psychothérapies dites evidence based sont faiblement efficaces et que leurs avantages sont insignifiants. La plupart des patients ne guérissent pas, et quand il y a un bénéfice, il ne dure pas. Et ce constat se base sur des preuves scientifiques issus de recherches randomisées où les patients avec un certain diagnostic sont assignés au hasard soit dans un groupe de traitement ou un groupe neutre qui sert de contrôle, et où l’étude compare les deux groupes.

Pour étayer son propos, l’auteur compare deux recherches de renom sur l’efficacité des psychothérapies sur la dépression dont les résultats de l’une d’elles ont été publiées en 1989, et l’autre, en 2013.

Les premières recherches ont été menées par le National Institute of Mental Health (NIMH) treatment of Depression Collaborative Research Program. Il s’agissait du premier grand projet de recherche qui étudiait ce que l’on appelle maintenant les thérapies scientifiques, dites evidence based. L’étude comprenait trois traitements actifs : thérapie cognitivo-comportementale, thérapie interpersonnelle selon un guide d’instruction et antidépresseur. Le groupe témoin a reçu une pilule contre placebo et une prise en charge clinique, mais pas une psychothérapie. L’étude a été lancée au milieu des années 70 et les premières publications importantes ont commencé vers 1990. Au cours des vingt-cinq dernières années, on a prétendu que cette étude montrait que les thérapies cognitivo-comportementales, la thérapie interpersonnelle codifié par un manuel d’instruction et les antidépresseurs étaient des traitements empiriquement validés pour la dépression. On nous a dit que ces traitements ont été scientifiquement prouvés pour être puissant et efficace. Or, les déclarations des avantages étaient basées sur la conclusion que la thérapie cognitivo-comportementale était sur le plan statistique significativement plus efficace que le groupe témoin placebo.  Statistiquement significatif ne signifie pas ce que la plupart des gens pensent, à savoir qu’elles sont réellement efficaces. La mesure des résultats principaux dans l’étude du NIMH était l’échelle de dépression de Hamilton de 54 points. La différence entre le groupe traité par la thérapie cognitivo-comportementale et le groupe témoin était de 1.2, mais si cette différence est significative sur le plan statistique, elle n’est pas significative d’un point de vue clinique.

L’auteur se demande comment peut-il y avoir un tel décalage entre ce qu’on nous a dit et ce que l’étude a réellement trouvé, et avance qu’on pourrait penser que les chercheurs orignaux n’aient pas présenté les données clairement, ce qui n’est pourtant pas le cas !

Le premier grand rapport de recherche de l’étude NIMH a été publié en 1989 dans Archives of General Psychiatry (Elkin et al., 1989) et avance qu’« il y avait peu de preuves de l’efficacité spécifique de la psychothérapie interpersonnelle codifiée par un manuel et de la psychothérapie cognitivo-comportementale ». En 1994, le chercheur principal a écrit : « Ce qui est le plus frappant dans les constatations de suivi, c’est le pourcentage relativement faible de patients qui restent en traitement, qui se rétablissent complètement et le restent au cours des 18 mois de suivi. » Le pourcentage était si faible qu’il « soulève des questions quant à savoir si la puissance des traitements de courte durée pour la dépression n’aurait pas été surévaluée » (Elkin, 1994). En effet, seulement 24% des patients dans l’étude ont été bien et le sont restés, ce qui signifie qu’une majorité n’a pas réussi le test. Dit autrement, cela veut dire qu’environ 75% n’a donc pas réussi, en somme, la majorité écrasante !

Nous pouvons maintenant revenir sur le terme significatif qui renvoie en anglais à important ou sensé. En statistique, ce n’est pas pareil. C’est un terme technique pour dire que les résultats ne sont pas le fruit du hasard. Donc, en reprenant l’étude du NIMH, la différence de 1.2 n’a non seulement aucun sens du point de vue clinique, ce que personne ne contestera, mais elle n’est que « statistiquement significative », à savoir non le fruit du hasard et le résultat n’est pas forcément sensé du point de vue d’une efficacité réelle dans la clinique.

Si les résultats du NIMH ont été publiés, il y a plus de vingt-cinq ans, on peut penser que les résultats de la recherche sur l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale se sont améliorés avec le temps. Or, ce n’est pas le cas !

Un état de l’art des recherches randomisées sur la dépression (Driessen et al., 2013) conduit à une étude récente incluant 341 patients déprimés qui ont été assigné aléatoirement à un groupe de seize séances de psychothérapie cognitivo-comportementale ou un autre groupe de seize séances de psychothérapie psychodynamique. Cette étude a été publiée en 2013, dans l’American Journal of Psychiatre. Les auteurs de cette recherche concluent que « seulement 22,7% des patients ont obtenu une rémission » (Dreissen et al., 2013). Ils ont poursuivi : « Nos résultats indiquent qu’une proportion importante de patients (…) exigent une thérapie plus longue que la durée limitée pour obtenir la rémission. » En d’autres termes, environ 75% des patients ne se sont pas bien portés. C’est essentiellement la même constatation rapportée dans l’étude NIMH, il y a un quart de siècle.

La conclusion de la mise en parallèle de ces deux recherches est que les traitements selon un guide d’instruction (psychothérapie cognitivo-comportementale) sont inefficaces le plus souvent pour la plupart des patients déprimés. De plus, selon cet auteur, les résultats issus d’autres recherches sont largement les mêmes et sont résumés dans un article de revue par l’auteur principal Drew Westen (Westen et al., 2004), lequel passe en revue la littérature de façon détaillée et exhaustive quant à l’efficacité des psychothérapies cognitivo-comportementales pour la dépression et les troubles anxieux. Les chercheurs ont constaté que le patient moyen qui a reçu une psychothérapie cognitivo-comportementale pour la dépression est resté cliniquement déprimé après le traitement (avec une moyenne Beck Depression Inventory score de onze). Pour ce qui concerne les autres troubles tels que l’anxiété, la psychothérapie cognitivo-comportementale fonctionne mieux, mais le nombre moyen de patients qui ont reçu ce traitement ont eu des attaques de panique presque chaque semaine et avaient toujours quatre des sept symptômes répertoriés dans le DSM-IV. Ces patients n’allaient donc pas mieux.

Une autre constatation est que les bénéfices de la psychothérapie cognitivo-comportementale se sont évaporés rapidement. En effet, plus de 50 % des patients cherchent à nouveau un traitement psychothérapeutique dans les six à douze mois pour la même affection. Et selon l’auteur, ce serait une erreur de conclure que ceux qui ne cherchent pas un autre traitement soient bien. En effet, certains peuvent avoir bien réussi, alors que d’autres peuvent avoir conclu que la psychothérapie est inutile et dès lors, a été abandonnée.

II. Un examen plus attentif des pratiques en recherche

Dans cette section, l’auteur aborde quatre biais de la recherche se situant en amont des déclarations qui valorisent les thérapies manualised (thérapie cognitivo-comportementale) et dites « evidence based ».

  1. Deux tiers des patients ne sont jamais comptés dans les études de recherche ;
  2. Le groupe de contrôle est un simulacre ;
  3. La thérapie manualised et « evidence based » n’a montré aucune supériorité à aucune autre psychothérapie légitime ;
  4. Biais de publication qui entraîne la suppression d’une partie des données ;

1. La plupart des patients ne sont jamais comptés.

Dans la recherche randomisée sur les thérapies qui se disent scientifiques (evidence based), environ deux tiers des patients sont exclus des études a priori (Westen et al., 2004) en raison du principe d’inclusion et d’exclusion de l’étude. En règle générale, les patients qui sont exclus sont ceux qui répondent aux critères DSM pour plus d’un diagnostic, ou ont une certaine forme de trouble de la personnalité, ou sont considérés comme instables d’une certaine manière, ou qui peuvent être suicidaires.

En d’autres termes, sur l’ensemble des personnes qui sont diagnostiquées et cherchent un traitement, deux tiers sont exclus et seulement la moitié du tiers restant inclus dans la recherche montre une amélioration, ce qui représente seulement 16% des patients diagnostiqués ayant réellement demandé un traitement. Selon l’auteur, ce résultat concerne les patients qui montrent une amélioration dans la recherche. Toutefois, mais si nous retenons ceux qui s’améliorent réellement, ce pourcentage tombe à 11%, et si nous ne tenons compte que de ceux qui en plus, restent bien sur la durée, ce pourcentage tombe à 5 %.  En conclusion, la recherche scientifique démontre que les traitements dits (evidence based) comme la psychothérapie cognitivo-comportementale ne sont efficaces et durables que pour environ seulement 5% des patients qui se présentent initialement pour un traitement psychothérapeutique.

2. Les groupes de contrôle sont des simulacres.

La psychothérapie se basant sur le modèle de l’evidence based ne sont presque jamais comparées légitimement aux autres psychothérapies et pire, le groupe contrôle est généralement un simulacre, ou une fiction. Il s’agit généralement d’un pseudo-traitement conçu pour échouer et inventé par des chercheurs qui se sont engagés à démontrer les avantages de la psychothérapie cognitivo-comportementale, et à montrer l’inefficacité des autres psychothérapies, dites classiques ou traditionnelles (psychothérapie psychodynamique et psychanalyse).

3. La psychothérapie se revendiquant de l’« evidence based » n’a montré aucune supériorité vis-à-vis d’aucune autre psychothérapie légitime.

Pour soutenir son propos, l’auteur fait référence à une étude financée par le NIMH sur le syndrome de stress post-traumatique (PTSD), laquelle fournit un bon exemple de cette comparaison illégitime (Gilboa-Schechtman et al., 2010). Cette étude prétend comparer la thérapie psychodynamique avec une forme de psychothérapie cognitivo-comportementale qui s’apparente à une thérapie d’exposition prolongée, eu égard au syndrome de stress post-traumatique. La population étudiée a subi un traumatisme isolé, spécifique et identifiable chez des patients qui étaient auparavant en bonne santé. L’étude prétend montrer que la psychothérapie cognitivo-comportemente (TCC) est supérieure à la thérapie psychodynamique : « [TCC] a été supérieure à [thérapie psychodynamique] dans la diminution des symptômes de PTSD et de dépression, améliorant le fonctionnement (…) et l’état global » (Gilboa-Schechtman et al., 2010, page 1040). C’est ce qui a été communiqué aux médias, au public et aux décideurs. Mais si nous lisons plus en détail, les choses semblent très différentes.

D’une part, les thérapeutes étaient des étudiants diplômés. Ils ont reçu exactement deux jours de formation en psychodynamique d’un autre étudiant diplômé d’un laboratoire de recherche sur la TCC. En revanche, les thérapeutes qui ont fourni la TCC ont été formés pendant cinq jours par le développeur de cette forme de thérapeutique, le célèbre clinicien et chercheur Edna Foa. Ce n’est pas exactement un terrain d’égalité.

D’autre part, les soi-disant thérapeutes psychodynamiques ont également été interdits de discuter du traumatisme qui a amené le patient au traitement, et lorsque les patients ont soulevé le traumatisme, ils avaient reçu l’ordre de changer le sujet. Si quelqu’un pratiquait comme ça dans le monde réel, il pourrait être considéré comme ayant commis une faute professionnelle, alors que dans la recherche, cela est considéré comme un groupe contrôle qui est sert de base aux allégations fomentés par des partisans de la psychothérapie cognitivo-comportemente pour affirmer que ce type de traitement est d’une efficacité supérieure à la thérapie psychodynamique !!! Or, selon cet auteur, force est de constater que la supériorité » de la psychothérapie cognitivo-comportementaliste se prétendant être fondée sur des preuves scientifiques est un mythe construit par les partisans de ce type de psychothérapie.

Pourtant, il ne s’agit pas d’une pratique isolée. En effet, un auteur comme Wampold (Wampold et al., 2011) a réalisé un examen complet de la littérature en se concentrant sur des recherches randomisées pour l’anxiété et la dépression, et où on compare la psychothérapie fondée sur l’evidence based avec d’autre forme de psychothérapie.

4. Biais de publication entrainant la suppression des données

Le biais de publication est un phénomène bien connu dans la recherche. Seules les études ayant des résultats positifs et désirés par les chercheurs tentent à être publiées au détriment de celles qui montrent des résultats négatifs. Les études qui ne montrent pas les résultats escomptés ne sont généralement pas publiées et pour cette raison, la littérature sur les recherches publiées peut fournir une image biaisée (d’autant plus qu’elle ne publie que les recherches selon le modèle d’evidence based).

Il existe des méthodes statistiques pour estimer combien d’études non publiées ayant des résultats négatifs, et qui sont donc, restées cachées. Une équipe de chercheurs a abordé cette question pour la recherche sur la psychothérapie cognitivo-comportementaliste (TCC) pour la dépression (Cuijpers et al., 2010). Ils ont constaté que les avantages publiés en faveur des TCC sont exagérés à près de 75% en raison du biais de publication.

Cela signifie que l’efficacité réelle de la psychothérapie cognitivo-comportementaliste n’est seulement que d’un quart de ce que la littérature de la recherche le montre ou de ce qu’on prétend ! C’est ce à quoi les résultats issus de la littérature sur les recherches scientifiques devraient ressembler si les données n’étaient pas cachées !

Qu’est-ce que l’evidence based en médecine, et en psychothérapie ?

Dans ce point, l’auteur met en exergue les dérives actuelles de l’usage de l’evidence based dans le domaine de la psychothérapie.

Si la médecine fondée sur l’evidence based (EBM) est censée représenter la convergence des (1) données scientifiques pertinentes (evidence based) avec les (2) valeurs et préférences des patients, ainsi que (3) l’expérience et le jugement clinique du praticien.

Par contre, l’usage de l’evidence based dans le domaine de la psychothérapie est l’œuvre de dérives actuelles telles que mêmes les preuves scientifiques sont considérées comme peu ou pas importantes, et donc négligées car les partisans des psychothérapies basées sur l’evidence based ignorent les preuves scientifiques de l’efficacité des psychothérapies qui ne sont pas prescrites (manualised) et automatisées comme le sont les psychothérapies cognitivo-comportementalistes. A cet égard, l’auteur explique avoir publié un article dans « American Psychologist » en 2010, qui s’intitule « L’efficacité de la psychothérapie psychodynamique » afin de démontrer que les bienfaits de la psychothérapie psychodynamique (ou la psychanalyse) sont au moins aussi importants que ceux de la psychothérapie se basant sur l’evidence based (à savoir la psychothérapie cognitivo-comportementaliste) et que ses avantages durent davantage, ce que les partisans de la thérapie evidence based ou TCC évitent typiquement de parler.

L’usage de l’evidence based en psychothérapie a également un impact sur les « valeurs et préférences » des patients qui sont dès lors considérés comme pas importantes puisque ils ne peuvent plus choisir la psychothérapie qui leur conviendrait et n’auront plus que la psychothérapie se revendiquant de l’evidence based (ou TCC) avec son guide d’utilisation, sous prétexte que c’est la référence en or (gold standard) en matière de soins psychothérapeutiques parce qu’ayant une assise (soit-disant) scientifique.

L’usage de l’evidence based en psychothérapie conduit à considérer le « jugement clinique » et l’expérience du psychothérapeute comme pas ou plus important, car les cliniciens doivent suivre rigoureusement un manuel de la prétendue bonne pratique psychothérapeutique plutôt que d’exercer un jugement clinique significatif. Avec l’evidence based (si cher à notre actuelle Ministre de la Santé, Maggie De Block) appliquée à la psychothérapie, on demande aux psychothérapeutes de fonctionner comme des techniciens, et plus comme des cliniciens. L’auteur ne définit pas cette distinction entre technicien et clinicien mais elle est essentielle ici. En effet, si le terme de clinicien provient également de la médecine et signifie ce qui se fait au chevet du malade alité, son usage rend compte d’une pratique qui est d’être sensible à l’écoute de la souffrance du patient et au déploiement de sa subjectivité eu égard à cette souffrance. Par contre, le technicien sera davantage à l’écoute des faits objectifs lui permettant de se rapporter à un manuel (guideline) qui lui prescrira la bonne pratique à appliquer objectivement dans telle ou telle situation. Or, la pratique technique de la psychothérapie évacue complètement sa dimension relationnelle de laquelle elle tire également son efficacité.

L’evidence based appliquée et utilisée actuellement en psychothérapie, est une dérive perverse du principe fondateur de la médecine fondée sur l’evidence based (EBM).

Bibliographie de l’auteur

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Traduction et synthèse proposée par Laurent Duvivier, le 29 décembre 2016.